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浅谈临床医学思维在循证医学上体现/学术论文发表

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摘要: 当前临床医学思维方式正在发生深刻的变化,注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力,是未来医学教育培养目标之一。循证医学是在充分考 无忧论文网 www.1718qikan.com虑患者意愿的条件下,将临床经验和最好的研究证据有机地进行结合。树立循证医学的新思维,实践循证医学是神经外科医生保持知识更新,跟上时代发展的必由之路。

被誉为“21世纪临床医学新思维”的循证医学(EvidenceBased Medicine,EBM)日益引起广大神经外科医生的关注。循证医学作为一种临床实践教育模式是由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组于1992年正式命名,其定义为”应用最佳证据,通过谨慎、准确而明智地确认和评估,作出医学决策的实践活动”,是一种以”证据为基础”的概念和模式,遵循客观证据是循证医学的本质所在。它有别于传统临床医学的经验推理方法,可以帮助神经外科医生科学总结临床经验,从而提高实际工作能力[1]。临床实践是病人患病就医,医生根据病人临床表现和自己掌握的医学理论知识作出诊断和治疗措施的过程。神经外科医生对临床经验十分重视,因此在医疗实践中,往往根据自己的经验与直觉,以及听从专家的意见和权威参考书中的观点来处理病人;或根据动物实验的结果和基础医学的理论进行推理,作为临床实践的指导原则。

从某种角度上说这是以经验为主的医学。诚然,临床经验是十分重要的,例如有经验的神经外科医生能比较完美地完成某一复杂的手术,而缺乏经验的医生则难以完成,因此,总结临床经验是临床医学实践的必经之路。但是,临床经验不可避免地存在一些非科学成分;权威性参考书也存在弊端,如时间滞后,以及书中的原则和观点大多是临床经验的总结和科学推论等。因而可能出现这种情况:一些真正有效的疗法因神经外科医生和病人知之甚少,而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法,因从经验和理论上推论可能有 www.1718qikan.com 效,而被长期、广泛使用。这样,不仅未能治愈病人,反而消耗了大量的医疗资源,因而有必要对现存的医学理论或规范中看似合理、科学,而实际上并不科学的东西进行科学合理的论证,对存在的疑问进行循证。循证医学是寻求证据和应用证据的医学,它要求将现有的最佳证据应用于诊治病人的决策中。其核心思想为,在临床医疗实践中,对患者的诊治决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。

循证医学的临床实施步骤是先提出临床上的分歧和问题,然后查阅文献(寻找证据),以当前的最佳证据为依据,评估其结论的可靠性和应用价值并作出综合分析,将正确的科学研究结论应用于临床(应用证据)。证据正是通过大规模、长期、双方、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果,然后再经过临床工作者对这些试验结果进行分析和总结,最后得出一个相对正确的证据供临床医生使用,而这正是反映了马克思主义哲学认识论的本质。临床医生只有熟知并应用准确、可靠和最新的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响[2]。给传统”辨证论治”思想赋予了新内涵的循证医学将促进传统的经验医学向以证据为基础的循证医学的转变,这种转变是临床医学发展的必然趋势。由于现代流行病学和现代信息学在临床医学的广泛应用,要求神经外科医生不仅要从病人主诉和症状体征中获取诊断、治疗信息,而且要从人群中、从全球范围内、从过去乃至将来获取疾病的诊断和治疗信息;在选择治疗方案和用药时,必须考虑各个方面的因素,不能仅凭单一的指标来判断,临床治疗最终目的由单纯的症状控制转向对治疗转归与生存质量等远期疗效和预后指标的重视,如有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量、投资—效益比等。

那么,作为神经外科医生如何实践循证医学呢?每个神经外科医师非常重视自己的手术经验,这些经验是经过多少日日夜夜的辛勤劳动所积累的,来之不易,也是非常宝贵的。但在经验总结中不免存有非科学部分,所以要以证据为基础取出其中科学核心,得出正确的结论,用以指导今后的实践。这还不够,因为除了上述内源性信息外,我们还需大量外源性信息,后者包括有关文献、计算机数据库资料以及病人的正常要求、生活质量以及满意度等。Rosenberg等曾提出临床应用循证医学的实施步骤:首先要对具体病人提出临床问题;其次从文献中寻找外源性证据,严格评估有关的证据和资料;结合自己的临床经验和病人的具体特点和要求,实施于临床实践;最后对实施结果进行追踪和再评估,修正错误,发现更好的方法。但是文献众多,也有时间性,有的信息还不够全面,要重点关注其中的方法和结果而不仅局限于该文献的结论,要选出其中合理而有利于病人康复的内容。

制定神经外科临床试验的计划时,必须注意下列几个问题:①手术操作要规范化:由于神经外科医生的经验、手术操作存在技巧和熟练因素等方面的差异,神经外科操作难以达到标准化;围手术期和手术后处理亦可能影响结局。因此,为了取得医疗技术的最佳效果,必须对手术制定规范和标准的操作步骤,制定统一的医疗技术原则标准和医疗技术效果评价标准。②临床试验的时机:神经外科医师都理解开展一种新手术存在着”学习曲线1718期刊网www.1718qikan.com”过程,头几个手术不熟练,熟练后效果提高,但放松警惕或扩大适应证易发生并发症和影响最终结果,待积累一定数量的手术实践到真正的”炉火纯青”地步才能使疗效稳定在一个较高水平。③双盲问题:存在不少困难,可以根据复发率和死亡率等硬指标来判断手术效果,可以使医生和病人的非盲目性偏差降至最小。有可能时,评估工作可以采用盲法,如医生评估手术效果时,可不被告知其治疗内容。④避免分析时偏差:将试验过程中发生副作用的病例剔除不计,必然会产生对该治疗效果的评估偏差[3]。

循证医学的实践既重视个人临床经验,又强调采用现有的、最好的研究依据。优秀的神经外科临床医师,应该既具备丰富的临床经验,又能依据现有最好的科学依据来指导临床实践,二者缺一不可。循证医学认为,权威意见不是临床实践中唯一的或主要的依据,但并不意味着否定权威和专家在临床工作中积累的宝贵经验。因为他们在病史、查体、诊断方面,具有敏锐的洞察力。对患者无偏倚的观察、准确的判断,是循证医学的前提,没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断,此时医生和最佳证据都没有任何价值。因此,循证医学不但不能取代个人专长,而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练,善于观察患者,熟练掌握临床基本技术。循证医学在重视经验的同时,更强调临床医生必须重视向病人提供医疗服务的证据和这些证据的说服力,这高度地体现了对生命的尊重,这也正是神经外科临床医生如何顺应时代发展,提高疾病确诊率和治愈率,减少日益增加的医源性疾病和医疗纠纷所需要解决的重大课题。


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