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生存权是人最基本的权利。人最重要的是生存,是健康,而与生存和健康联系最紧密的是社会医疗保障。新中国成立以来,我国大力发展医疗事业,努力完善医疗保障制度,特别是改革开放以来我国的医疗卫生事业取得了显著进步。但与此同时医疗体制发生了巨大变化,在一些方面取得进展,但是暴露的问题也日益增多。在我国现阶段,社会大众普遍认为看病难,看病贵。当前一些改革思路和做法,仍与医疗卫生事业的基本规律和人民的医疗卫生需求之间存在矛盾,医疗改革陷入僵局,短期内难以取得大的、突破性的进展。从国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生制度”合作课题组的报告中充分说明了这一点。报告认为改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革,从总体上讲是不成功的。” 医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。纵观国外的医疗卫生制度:英国、德国 、日本等国采用社会医疗保险模式......医疗卫生的现状与中国快速发展的经济以及社会主义的国家性质不相适应,可以说,医疗卫生事业的发展滞后已经成为中国社会和谐发展的瓶颈之一,医改之路亟待破解。

一、存在问题

一是政府角色定位不清。我国医疗改革从一开始就定位在市场化的改革方向,虽然市场经济可以实现资源的优化配置和经济效益的提高,但也导致医疗资源的分布不均,医疗卫生服务出现两极分化。市场化改革,使得政府监管角色缺失,而医院产权化改革,又使政府在放下权力的同时也放弃了应有的义务。
二是对医疗卫生机构的定性存在偏差。在医疗改革的过程中,医院走向市场化,成为市场的主体,自主经营、自负盈亏。这样医院从非盈利机构蜕变为一般盈利性企业,从而削弱了其服务公众基本健康权利的使命。从本源上看,正是由于此种定位的偏差,使得医院为了自己的生存而不得不把盈利作为其重要目标,同时基于优质医疗资源的稀缺性,从而导致医疗服务非均衡化和医疗费用的上涨,损害了人民群众的利益,出现了看病难、看病贵的现状。
    三是医疗供给与需求不平衡。对医疗机构来说,中国医改目前存在以下几个方面的的问题,医疗机构的公益性和盈利性不分、医药不分、管办不分。卫生资源总体不足,当前的医疗资源总体供给与人民群众日益增长的健康需求不成正比,这是医疗体制、医患关系中存在根本的矛盾。人民群众对医院的意见集中体现在看病难、看病贵、服务质量低、药价虚高等方面,一些问题长期得不到解决。现代社会竞争日益加剧,人们生活压力增大,人们对生活质量、生存质量的要求越来越高,这些变化客观上导致人们医疗需求的增加,使得医疗卫生服务需求的多样性与现有医疗条件的单一性之间的矛盾逐步显现深化。
    四是医疗保障制度存在缺陷。医疗保险覆盖面很小、有失公平、保障水平不高、个人负担比例过高、城镇不同人群享受的医疗保障待遇差距较大,城乡二元体制的差别导致城乡医疗卫生资源分布严重不均和和城乡居民享受的医疗保障待遇严重不公。新农合制度报销比例偏低,农村居民收入水平低、教育水平低、自我保健水平低,常常出现要么不生病、一生病就是大病,因病致贫、因病返贫已成为当前我国扶贫工作一大症结。现行城镇医疗保障制度的对象是就业人员及符合条件的退休人员,还有很大一部分少年儿童、老年人及无法就业人员排除在外。这样的制度下必然会导致这样的结果:基本医疗需求难以得到保障,起码社会公平得不到体现,从而带来经济、社会方面的各种消极后果。一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,会出现体制外的人以各种方式侵蚀体制内的医疗资源的问题出现;同时一部分人过度医疗,一部分缺乏基本医疗;医疗保障的差异已成为社会分配不公和贫富重要体现。

二、产生问题的原因

究其根源,上述问题是在中国市场经济和社会转型的大环境下产生的。既有政府管制层面的原因,也有医疗机构的市场化的原因。从医疗机构市场化角度看,一是医疗机构市场化程度低,市场竞争不充分。市场化的结果就是竞争,竞争的结果就是要向消费者提供好的服务和有竞争力的价格,否则将无法在市场中立足。没有形成市场化条件下的优胜劣汰机制,医疗机构的自我发展动力不强,危机意思不强。在这样工作环境中医务人员的工作积极性和职业操守也受到很大程度的限制。二是医疗机构收费体系控制的过严,体现不出市场的价值。
从政府管制角度看,政府失灵导致看病贵,看病难导致看病贵,这是经济学家的客观规律。供求关系决定价格,商品供不应求,市场如果是自由竞争,那么其均价自然会提高;而价格高导致市场进入者增加,进而增加供给导致价格下跌。因此在完全的竞争环境中,看病难、看病贵不是普遍现象。但现实是医疗资源属于稀缺资源、垄断资源。我国95%的医院属于公立,产权属于国家,那么大部分医疗服务价格和医药价格都是经过政府批准的。医疗服务世纪是政府定价的,所以我国医疗市场并不是完全竞争的,但是为什么价格会畸形的高呢?只能回答是政府定价失效。伴随着我国药厂进入市场化,各种药品的替代也随之而出现,在有那么多药品可以选择的情况下,药价不是越来越低,反而越来越高,这说明什么呢,这显然不是政府定价失效所能回答的,真正的原因则是政府监管缺失而导致的。具体如下:
   (一)医药领域市场化与医疗服务公共性之间的矛盾
    从根源看,原因主要表现在医疗服务的公共性与商业化,市场化之间的矛盾。一是医疗保障的市场化,医疗保障市场化是指通过商业性的医疗保险,以资源性为主,为民众提供医疗保障。二是医疗服务的市场化,其实就是讲谁来提供服务,原来的体制是由国家直接办医院,走事业单位模式。现在国家拨款占医院收入比例越来越低,这个过程应该叫做走向市场化。纵观我国医疗卫生行业,在供给层面基本走向商业化,市场化的服务提供模式。我在医疗机构的管理运营方面也转向企业化管理模式,各种医疗机构之间则逐步走向竞争。在需求层面,医疗服务越来越多的演变为私人消费品。在目前前医疗保障制度覆盖下的城镇人群比农村地区要多八层以上。医疗体制变革基本走向商业化、市场化,在一定程度上带来的医疗水平的提高等各方面的进步,但是与此同时,体制变革的时候也带来消极后果,即医疗服务的公平性下降以及卫生投入的效率下降。
(二)医务人员的正常待遇偏低
毫无疑问,我认为医生当然应该是“高收入群体”,全世界都是如此。但是从收入分配角度看,中国确是例外,医疗改革没有解决这个问题。医疗行业是一个专业性强、技术性要求高的工作,医务人员的工作压力大、精神压力大,同时存在相当高职业风险,甚至是人身安全风险。但其收入相较其他行业却偏低很多,在市场经济的大环境下的价值评价之下,乱收费、乱开药等不良情况的日益丛生,影响医务人员的职业操守。现在有些医生得到了“高收入”,但从偶见网络的医疗回扣门事件看,相当多数的医生是通过“红包”、或者“开检查”、“开药”的回扣。这是一种阴暗的灰色收入造就的高收入,它在某种意义上,加剧了日益紧张的医患关系,甚至会给部分医生带来心理负担,使他们良心不安。这不是医生这一职业所应当得到的、天经地义的高收入。
三、对我国医疗改革的思考

(一)要强化政府职能
    一是强化政府的筹资和分配职能。医疗卫生必须由政府通过直接筹资和间接投资的方式转移支付来降低患者直接支付的比重。二是强化政府的分配职能。要确保政府对公共卫生事业的基础投入。提供公平的卫生服务是政府的基本职能,政府的卫生服务应该向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困弱势群体,且保证投入的到位,确保让大多数人得到基本的医疗保障。三是加强政府监管职能。医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构进行必要的规范和监督,促进其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展,同时,制定完善的政策和法规,健全管理体制和监督体制并确保其得以贯彻实施。
(二)构建多层次的医疗卫生覆盖体系
    我国应针对农村和城市的不同情况,在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定也本地区经济社会发展程度相适应的医疗覆盖体系。一是努力平衡城乡之间的医疗差距,建立覆盖全民的医疗保障制度。市场经济和价值规律无法自发的解决社会公平问题,即使社会财富越来越多,在医疗卫生等社会事业利益仍然会存在很多不尽人意之处。因此实行政府投入为主,通过政府举办的医疗机构等形式像民众普遍的提供医疗服务。二是建立城乡统一的医疗保障制度,我们应该反思过去几十年以来城乡二元体制产生的城乡分割,以及所造成的医疗保障不公平,加强调控对农村基本医疗卫生建设实行倾斜政策。三是以建立统一的覆盖全体城乡居民的医疗保障制度为终极目标,扩大城镇基本医疗保险,新型农村合作医疗各自的覆盖面逐渐缩小两者之间的差距,合理配置医疗卫生资源,让城乡居民能够获得大致平等的医疗服务。
(三)大力发展医疗保险
    构建我国全民医保体系,在保险体系上可以采取医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险等不同险种来覆盖全民。实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开,更不能用费用高低来划分,干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度看是最有效率的。因此,在社会保险领域应重新审视对卫生医疗的干预政策,按照现代医学所证明的规律,既要干预“大病”,更要干预“小病”,只有全面提高健康水平,才能有效降低医疗支出水平。探索在医保中引入预防和健康教育的工作机制。医保不能只管去医院看病的人、得病的人,否则就是对健康群体的一种不公平待遇,是一种消极的干预。现有经验和医学证明,一些肿瘤的早发现、早治疗是完全可能的,一些简便易行的预防和自检或体检能够起到很好的作用,而晚期发现则意味着巨额医疗费用和预后不良。针对性的预防最有效率,也最可取。
(四)借鉴国外经验
    发达国家和地区在医疗体系建设上,具有诸多前瞻性理论和经过充分实践的经验值得我们学习。如英国模式,其主要是政府举办和管理医疗机构,实行垂直管理;允许有私人医疗机构,公立医院承担全民基本医疗,私立医院是公立医院的补充;德国模式等国外好的经验 。日本制定了“特定身体检查”与“特定保健指导”两大方针。各医疗系统将使用保险金开展“身体检查”和“保健指导”。这就意味着,以前仅做治疗疾病的保险金,可用于疾病预防,这是一项根本性的制度改革。该法将于2008年实施;我国台湾省的全民保健定位为向全体居民提供适时、适度的包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等医疗服务。在我国未来的医疗制度设计中,应在立足国情的基础上,认真学习国外经验,并加以创新,以全面提升我国医疗体系层次。

 

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