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化疗是多种血液病治疗的重要措施，需要多疗程反复进行，由于化疗药物刺激性大，渗透压高的特性，常引起不同程度的化学性及血栓性静脉炎，溢出血管外还可导致组织坏死。外周中心静脉置管(PICC)成为减少静脉炎及化疗药物外渗的安全有效的输液方式。但临床上仍然有部分患者拒绝PICC置管，我科对2009年9 月至2011 年3 月住院化疗拒绝PICC置管的58 名患者进行调查，现将调查结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组58 例需化疗但拒绝置管的患者，淋巴瘤20 例，骨髓瘤15 例，白血病23 例，其中男32 例，女26 例，年龄17～83 岁，文化程度从小学到本科学历不等，本组58 例患者均有完整的认知和行为能力，均符合PICC置管的条件，但均拒绝置管。
1.2 调查方法
采用自制问卷，调查患者拒绝PICC置管的原因。采取现场发放问卷，即时收回的方法，下发前向病人简要介绍问卷的内容及填写方法，有填写能力的由本人填写，填写能力欠缺的代为填写。发放问卷58 份，收回问卷58 份，有效率100%。
2 结果
血液科病人拒绝PICC置管的原因：置管操作风险大、并发症多49 例，占84.5%；出院带管维护难46，占79.3%；置管后活动不便43 例，占74.1%；置管及护理产生的较高费用38 例，占65.5%。
3 原因分析
3.1 置管操作存在风险
调查结果显示患者对置管操作本身的风险问题较为关注，成为拒绝置管的第一大原因。血液病人遭遇生理和心理双重痛苦，更畏惧因治疗带来的不良反应，传统的静脉穿刺采用的是金属针头或留置套管针，患者相对能够接受，但对PICC置管不熟悉不了解，加之置管前医护人员会告知患者可能存在的风险及并发症，如静脉炎、导管堵塞，导管移位等，患者和家属听到诸多并发症后，心理负担无形中加重了很多，故对PICC望而却步。
3.2 出院带管的维护难
置管带来的长时间封管、换药等一系列的维护问题也困扰着患者，本地患者担心出院后返院维护无人问津，外地患者担心当地没有相应的医疗条件，返院维护很不方便，调查中成为拒绝置管的第二大原因。
3.3 置管后活动不便及影响美观
患者担心置管部位活动受限，会给日常生活带来不便。担心无意中将管道拔出来,或缺乏自我护理的经验而致导管出现异常等。
3.4 置管及护理费用较高
置管及护理产生的较高费用对于那些经济条件较差的血液病患者来说，确实是一个很难克服的困难，患者更希望将有限的资源花费在检查和用药上。
4 对策
4.1 进行系统的健康教育
4.1.1 构建和谐信任的护患关系
拒绝置管的患者大多是首诊患者，他们对置管的很多疑虑是来自于对医护人员操作水平的不信任、不了解。因此，医护人员首先要加强与患者的沟通，尽力帮助其解决各种困难，并通过平时的操作向患者展示过硬的操作技能，以构建信任和谐的医患关系。
4.1.2 客观评估PICC置管的优越性及风险性
58 例拟行置管的患者均是因为需要输入强刺激性药物且外周静脉条件差，不能保证安全用药，故宣教中告知患者从外周静脉用药可能发生的不良后果，并详细说明中心静脉用药可以防止静脉炎、避免穿刺痛苦，减少药物损耗等优越性，请已置管的患者现身说教，只要按照医护人员交代的注意事项，带管不会给日常生活带来太大不便，以加深患者对置管的了解，消除其顾虑。同时清晰地告诉患者置管确实存在一些风险问题，但会采取一系列的措施尽量避免，增强患者的信心。
4.1.3 置管知识健康教育
已同意置管的患者进行全程宣教，置管前操作者亲自与患者进行交流,指导其如何配合置管。对首次置管的患者，置管是一个较强的应激源，可使患者出现害怕紧张心理，此时应创造安静舒适环境，用缓和亲切的语气与患者进行交流，以转移患者注意力。送管不顺利时，可能需要患者更换体位配合送管，而这时有效沟通，减轻患者紧张情绪，是置管成功的重要保证。置管完成后，要认真交代注意事项，密切观察置管后病情变化。
4.2 加强置管流程管理
4.2.1 人员培训
首先，置管操作者，必须责任心强，并经过PICC置管专门的培训和考核，以保证置管成功率。组织科内所有护士进行管道维护知识的培训，严格规范管道维护，熟练掌握置管后并发症的处理方法，认真做好病人置管后日常注意事项的宣教。
4.2.2 细化流程
制定置管-护理-出院维护一体化操作流程，细化责任要求，确保环节质量。尤其对出院带管患者，加强相关知识宣教，对不方便返院维护患者，出院时发放中心静脉维护宣传单，详细说明封管、冲管、换药的方法、步骤及注意事项，指导患者到附近有条件的医院进行维护，对返回我院维护管道的患者，制定维护计划单，指导病人按照计划安排，及时返院有专人负责接待。
5 小结
经过上述原因分析及护理对策，56例患者接受并成功置管，在置管后的使用及维护过程中未发生任何并发症，另有2 例患者因为费用紧张而放弃置管。通过上述研究发现，针对化疗患者拒绝PICC置管的原因，积极地给予有效护理干预，是可以打消患者顾虑，使患者接受并成功置管。毕竟PICC置管是化疗病人最安全，最有效的输液方式，是化疗救治过程中的一项重要措施。同时发现，只要医护人员全程关注置管工作的每一个环节，中心静脉置管的风险及并发症是可控可防的。 |
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